Inschrijfformulier Pompmoat
  1. LET OP, betaling gaat via Ideal.
  2. (*) is verplicht om te vullen
  3. Voornaam (of-letters)(*)
    Geen Voornaam (of-letters) ingevuld
    Alleen letters invoeren.
  4. Tussenvoegsel
    Ongeldige invoer
  5. Achternaam(*)
    Geen achternaam ingevuld
  6. Email(*)
    geen e-mail adres ingevuld
  7. Mijn keuze is
  8. (*)



    Ongeldige invoer
  9. Ik ga voor(*)

    geen keuze gemaakt.
  10. Graag je IBAN nummer invullen, staat op je bankpasje. Voorbeeld: NL91RABO0123456789
  11. Banknummer(*)
    Ongeldige invoer NL91RABO0123456789
  12. Opmerking
    Ongeldige invoer
  13. Door het verzenden van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Heija Heino doorlopende incasso opdracht te sturen naar uw bank om bovenstaande bedrag van uw rekening af te schrijven wegens Pompmoat van Pompdagen.
  14. Te betalen bedrag
    € 0,00

  15. Welke bank
  16. U ontvangt altijd een emailbevestiging van uw verzonden formulier. Mocht u niets hebben ontvangen, zijn er 2 mogelijkheden... Of u hebt uw emailadres niet goed ingevuld of de mail is in uw SPAM map terecht gekomen.