Inschrijfformulier Pompmoat
LET OP, betaling gaat via Ideal.
(*) is verplicht om te vullen
Alleen letters invoeren bij voornaam en achternaam. Geen tekens.
Voornaam (of-letters)(*)
Geen Voornaam (of-letters) ingevuld
Tussenvoegsel
Ongeldige invoer
Achternaam(*)
Geen achternaam ingevuld
Email(*)
geen e-mail adres ingevuld
Mijn keuze is
(*)


Ongeldige invoer

.

Ik ga voor(*)

geen keuze gemaakt.
Graag je IBAN nummer invullen, staat op je bankpasje. Voorbeeld: NL91RABO0123456789
Banknummer(*)
Ongeldige invoer NL91RABO0123456789
Opmerking
Ongeldige invoer
Door het verzenden van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Heija Heino doorlopende incasso opdracht te sturen naar uw bank om bovenstaande bedrag van uw rekening af te schrijven wegens Pompmoat van Pompdagen.
Te betalen bedrag € 0,00
Welke bank
U ontvangt altijd een emailbevestiging van uw verzonden formulier. Mocht u niets hebben ontvangen, zijn er 2 mogelijkheden... Of u hebt uw emailadres niet goed ingevuld of de mail is in uw SPAM map terecht gekomen.